Операция за възстановяване на предна кръстна връзка (ПКВ)

Предната кръстосана връзка (ПКВ) е една от най-важните структури, осигуряващи стабилността на колянната става. Когато тази връзка е наранена или скъсана, контролът върху изместването на коляното напред и ротацията е нарушен. Докато някои връзки в тялото ни могат да се възстановят спонтанно, при наранявания на предната кръстосана връзка често се налага операция. В продължение на много години златният стандарт на лечение е била реконструктивна операция, при която скъсаната връзка се заменя с нова, изградена от собствена тъкан на пациента или от сухожилие, взето от тъканна банка. Въпреки това, с развитието на съвременните хирургични техники, днес възстановяването на предната кръстосана връзка също се е превърнало в успешен вариант при подходящи случаи.

Какво представлява предната кръстосана връзка (ПКВ) и каква е нейната роля в коляното?

Предната кръстосана връзка (ПКВ) е една от най-важните структури вътре в колянната става, която свързва бедрената (фемур) и пищялната (тибия) кост, осигурявайки стабилност на ставата. По време на движение на коляното тя предотвратява изместването на костите напред-назад и поддържа равновесието на ставата при движения като внезапно спиране, смяна на посоката и приземяване след скок. Заедно с менискусите и страничните връзки, тя допринася значително за носенето на тежест и функцията на балансирано движение.

Как възниква нараняване на предната кръстосана връзка (ПКВ)?

Нараняванията на предната кръстосана връзка обикновено възникват по време на движения като внезапно спиране, бърза смяна на посоката, нестабилно приземяване след скок или внезапно завъртане на коляното. Те са по-често срещани при контактни или високоинтензивни спортове като футбол, баскетбол, хандбал, волейбол и ски. Типично за момента на нараняването е усещане за „разкъсване“ в коляното и развиващ се оток в рамките на няколко часа.

Разлики между възстановяване и реконструкция на предната кръстосана връзка

Хирургичното лечение при наранявания на предната кръстосана връзка може да се извърши по два основни метода: възстановяване или реконструкция.

• Възстановяването на предната кръстосана връзка представлява повторно закрепване на скъсаната връзка към анатомичното й място на прикрепване, като се запазва собствената ѝ тъкан.
• Реконструкцията на предната кръстосана връзка е изграждане на нова връзка, като се използва сухожилие, взето от собственото тяло на пациента (автографт) или сухожилие, осигурено от тъканна банка (алографт), на мястото на скъсаната връзка.

Сравнение на предимства и недостатъци

Характеристика	Възстановяване на предна кръстосана връзка	Реконструкция на предна кръстосана връзка
Продължителност на операцията	По-кратка	По-дълга
Използване на тъкан	Наличната връзка се запазва, не се взема допълнително сухожилие	Изисква автографт или алографт
Време за възстановяване	Може да е по-бързо	По-дълъг процес на рехабилитация
Критерии за приложимост	Подбрани случаи (млади, скорошни наранявания, разкъсване в близост до бедреното прикрепване)	Подходящ за повечето пациенти
Риск от повторно разкъсване	Нисък при подходящи пациенти	Нисък, но съществува риск от недостатъчност на графта
Дългосрочен резултат	Успешен при подходящи пациенти	Висок процент на успеваемост, златен стандарт

Кой метод е по-добър?

И двата метода имат своите специфични предимства. Операцията за възстановяване се предпочита само при подходящи пациенти и при определени видове разкъсвания. Реконструкцията, от друга страна, е метод, който от много години е приет за златен стандарт и може да се прилага при по-широк кръг пациенти. Решението се взема въз основа на фактори като възраст на пациента, тип на нараняването, място на разкъсване и общо състояние на връзката.

Модерни хирургични техники и технологични подобрения в лечението на наранявания на предната кръстосана връзка

Възстановяването на предната кръстосана връзка е било предпочитано през годините поради ограничените си нива на успеваемост в миналото. Въпреки това, през последните години, с развитието на артроскопските хирургични техники, напредъка в биоматериалите и появата на нови системи за шевове, възстановителните операции отново са на дневен ред.

1. Артроскопска (затворена) хирургия

Съвременните операции за възстановяване на предната кръстосана връзка се извършват с помощта на артроскопска техника, при която се правят малки разрези и се използва камера. Благодарение на този метод:

• Причинява се минимално увреждане на ставата.
• Възниква по-малка тъканна травма.
• Процесът на възстановяване се ускорява и рискът от усложнения намалява.

2. Вътрешно шиниране (Internal Bracing)

Върху възстановената връзка се поставя специална синтетична лента с висока издръжливост (фибро лента). Тази лента се фиксира както откъм бедрената (фемур), така и откъм пищялната (тибия) кост.

• Целта е да се намали натоварването върху връзката по време на възстановителния процес и да се намали рискът от повторно разкъсване.
• Позволява ранна рехабилитация при спортисти.

3. Усъвършенствани техники и материали за шевове

Шевовете и системите за фиксиране, използвани при старите методи за възстановяване, не бяха достатъчно издръжливи. Днес:

• Високоустойчиви конци за шевове
• Саморазграждащи се винтове
• Използват се „бутонни“ системи, които осигуряват фиксиране без увреждане на тъканите.

4. Биологична подкрепа (Biologic Augmentation)

За ускоряване на възстановяването и увеличаване на биомеханичната здравина на връзката, по време или след операцията за възстановяване могат да се прилагат методи за биологична подкрепа:

• Инжектиране на PRP (Platelet Rich Plasma)
• Приложения на стволови клетки: от мастна тъкан и от костен мозък
• Техники за обвиване с биологични мембрани

Тези методи могат да повлияят положително на процеса на възстановяване, особено при млади и активни пациенти.

Рехабилитация и процес на връщане към спорт след възстановяване на предна кръстосана връзка

Този метод не е класическа операция за реконструкция на предна кръстосана връзка и протоколът за рехабилитация е различен. Освен ако опериращият хирург не даде други указания, трябва да се спазва специалният рехабилитационен протокол, посочен по-долу. Важно е да се помни, че за постигане на успешен резултат след възстановяване на предната кръстосана връзка, също толкова важен фактор, колкото и самата операция, е рехабилитационната програма. Упражненията след операцията, планът за натоварване и времето за връщане към спорт осигуряват както защитата на възстановената връзка, така и възстановяването на старата функция на коляното.

Подготовка преди операция за възстановяване на предна кръстосана връзка

• Пациентът трябва да започне домашни упражнения през първата седмица след операцията. Тези упражнения трябва да бъдат обучени на пациента преди операцията.
• Упражненията трябва да бъдат преразгледани по време на първата сесия по физиотерапия след операцията и да бъдат оценени по отношение на правилната форма и честота.

Натоварване след операция за възстановяване на предна кръстосана връзка

• Първоначално се прилага частично натоварване.
• През първите 4 седмици се прилага частично натоварване, като ортезата е заключена в пълна екстензия (0°).
• От 4-та седмица нататък, с одобрението на физиотерапевта и хирурга, може да се премине към пълно натоварване до прага на болката и отказване от патериците, ако са изпълнени следните критерии:

• Да може да поддържа нормален модел на ходене
• Да няма болка
• Да има пълна екстензия
• Добър контрол на квадрицепса
• Да може да слиза и изкачва стълби без болка и нестабилност

Използване на ортеза

След операцията ортезата с регулируем ъгъл трябва да се използва при активности с натоварване:

• През първите 4 седмици трябва да бъде заключена на 0° при ходене.
• През първите 6 седмици трябва да остане заключена на 0° по време на сън.
• От 2-ра седмица може да се отваря до ъгъла, определен за обучение по ходене в седнало положение или по време на физиотерапия.
• През 4-та седмица, ако пациентът е възстановил контрола на квадрицепса и се чувства комфортно, ортезата може да се използва в отворено положение при частично натоварване (не се допуска флексия над 90° през първите 4 седмици).

Обхват на движение на ортезата, използвана след операция за възстановяване на предна кръстосана връзка

Времеви интервал	Разрешен ъглов обхват
Първите 24 часа	0° заключен (при юноши заключен до първия следоперативен преглед от хирург)
0 – 2 седмици	0° – 45°
2 – 4 седмици	0° – 90°
4 – 6 седмици	Постепенно се преминава към пълен обхват на движение на ставата в границите на поносимост
6 – 14 седмици	Ако хирургът желае, се преминава към функционална ортеза (когато активният обхват на движение на ставата е 0° – ≥110°)

Други препоръки

• Масаж на рана: Не трябва да се прилага до Фаза 3.
• Мануално пасивно движение на ставата: Не трябва да се извършва по никакъв начин през Фаза 1–3 на протокола.
• CPM (Постоянно пасивно движение): Не трябва да се използва.
• Шофиране:
  • Пациентът не трябва да шофира, докато не спре всички наркотични медикаменти.
  • При пациенти, претърпели операция на десния крак; трябва да могат да натоварват напълно без патерици и да достигнат поне 60° флексия на коляното.
• Работещи на физически труд: Ограниченията се определят според препоръките на опериращия хирург и съответния физиотерапевтичен протокол.
• Мускулно укрепване: Могат да се използват само следните методи:
  • НМЕС (Невромускулна електрическа стимулация)
  • По избор, при пациенти с болка или ниска толерантност към натоварване, тренировка с ограничаване на кръвния поток (BFR) с ниска интензивност
• Ако се наблюдава ставна скованост:
  • Трябва да се уверите, че болката и отокът са правилно контролирани.
  • Трябва да се уверите, че пациентът спазва препоръчания рехабилитационен протокол за операция за възстановяване на предна кръстосана връзка.

Фаза 0: Предварителна физиотерапия и първа седмица след операцията

Предоперативни препоръки

Цели на фазата: Трябва да започне възможно най-скоро след първоначалното нараняване и преди операцията да се постигнат следните цели:

• Осигуряване на пълна активна и пасивна екстензия на коляното
• Обхватът на движение при флексия на коляното да не е повече от 10° по-малък от здравата страна
• Да няма или да има само много лек ставен излив (ефузия) в коляното
• Да няма дефицит в екстензията при повдигане на прав крак (SLR)
• Индексът на сила на квадрицепса (QI) да бъде поне 80% от здравата страна → тези стойности трябва да се запишат за сравнение след операцията (за да се предотврати надценяване на силата)
• На пациента/родителя/настойника трябва да бъдат обучени домашни упражнения по време на последното предоперативно посещение. Особено трябва да се подчертае значението на спазването на рехабилитацията.
• Трябва да се предостави обучение относно използването на ортеза, патерици и частично натоварване.

Обучение на пациента

• Обясняване на значението на предоперативната рехабилитация за най-добри резултати след операцията
• Обясняване какво трябва да се направи през първите 48 часа след операцията
• Предвиден времеви график за връщане към спорт: 9–12 месеца
• Очаквани резултати: Връщането към предишното спортно ниво е трудно, но възможно

Фаза 1: 1–4 седмици

Домашна програма – под наблюдение на физиотерапевт & контрол от хирург през 1–2 седмици

Важни указания

• Следоперативните указания и домашните упражнения трябва да бъдат преразгледани по време на първия следоперативен преглед от хирург и на сесиите по физиотерапия през 1-ва и 2-ра седмица, и правилното им изпълнение трябва да бъде преподадено отново на пациента.

Използване на патерици

• От деня на операцията пациентите могат да започнат да ходят с частично натоварване (до 50%).
• При ходене ортезата трябва да бъде заключена на 0°.
• По време на упражнения за флексия ортезата може да се отваря в интервалите, посочени в протокола.
• Критериите за преминаване към пълно натоварване трябва да бъдат изпълнени най-рано през 4-та седмица, най-късно през 6-та седмица.

Ортеза 

• През първите 24 часа се държи заключена на 0°.
• Впоследствие шарнирната ортеза се регулира по следния начин:
  • 0–2 седмици: Обхват от 0°–45° при седене и упражнения
  • 2–4 седмици: Обхват от 0°–90° при седене и упражнения
  • При ходене: През първите 2 седмици 0° заключена, след 2-ра седмица може да се отваря за обучение по ходене и ежедневни дейности
  • По време на сън: През първите 4 седмици трябва да се използва заключена на 0°

Мускулно изпълнение и упражнения

Пациентите трябва да започнат тези упражнения през първата седмица. Флексията на коляното не трябва да надвишава посочените ъглови диапазони.

• Упражнения за екстензия: 2 пъти дневно, 4–5 минути
• Упражнения за флексия (напр. плъзгане по стена): 2 пъти дневно, 1–2 серии x 10 повторения, задържане за 5–10 секунди
• Серии за квадрицепс: 2–3 пъти дневно, 3 серии x 10 повторения (движението на пателата нагоре да се контролира визуално и чрез палпация)
• Мобилизации на пателата: В медиално-латерална, горно-долна посока

НМЕС (Невромускулна електрическа стимулация)

• Прилага се, когато коляното е в пълна екстензия.
• Трябва да се постигне пълна тетанична контракция на квадрицепсния мускул (без фибрилация, трябва да се наблюдава движение на пателата нагоре).
• Интензитетът на стимулация се увеличава до нивото, което пациентът може да толерира максимално.
• 10–15 повторения, всяка контракция 10 секунди, 50 секунди почивка между тях.
• Разположение на електродите: дистален център/медиално, проксимален център/латерално, трябва да се използват широки електроди.

Прилагане на студ

• Прилага се в комбинация с компресия и елевация.
• През първите 24 часа / до овладяване на острото възпаление: По 15 минути на всеки час на бодърстване.
• Впоследствие: 3 пъти дневно, по 15 минути.
• Не трябва да се спи, докато устройството работи.
• Винаги трябва да има слой плат между кожата и устройството.

Критерии за преминаване към Фаза 2 (4 седмици след операцията)

• Постигане на нормален модел на ходене
• Безболезнено ходене
• Добър квадрицепсен контрол
• Постигане на целите на протокола за обхват на движение на ставата

Фаза 2: 4–8 седмици

Цели

1. Осигуряване на пълна екстензия на коляното
2. Обхватът на движение при флексия на коляното да надвишава 90°
3. Постигане на добра изометрична контракция на квадрицепса
4. Минимизиране на болката и отока

Препоръки

Използване на патерици

• С одобрението на физиотерапевта и хирурга, през 4-та седмица може да се премине от частично натоварване (PWB) → към пълно натоварване до прага на болката (WBAT) и отказване от патериците.
• За това трябва да бъдат изпълнени следните критерии:
  • Възстановяване на нормален модел на ходене
  • Липса на болка
  • Липса на екстензорен лаг (да няма загуба на екстензия в коляното по време на пълно SLR)
  • Добър контрол на квадрицепса
• Трябва да се подпомага връщането към нормален модел на ходене от 2-ра седмица с упражнения за ходене в клиниката.

Ортеза

• 2–4 седмици: Обхватът на ортезата се регулира на 0–90°.
• Когато се достигне 90° флексия, може да се продължи към пълен обхват на движение.
• Когато контролът на квадрицепса се възстанови, ортезата може да се отвори по време на натоварване и ходене.
• След 6-та седмица използването на ортеза по време на сън се прекратява.

Обхват на движение на ставата (ROM)

• Екстензия: Ниско натоварване–дълготрайно разтягане (~5 минути) → например подложка под петата (heel prop). При необходимост може да се извърши допълнително разтягане, като се закачи тежест върху коляното с чанта/торба (bag hang).
• Мобилизация на пателата: Първоначално се извършва в медиално-латерална, а след това в горно-долна посока. Трябва да се следи ефектът върху ефузията и ROM.
• Не трябва да се прилага мануално пасивно движение за флексия.

Мускулна активация и укрепване

• Сериите за квадрицепса се изпълняват, като се набляга на активното участие на всички мускулни влакна.
• Упражнения за квадрицепс с дълга дъга: Прилагат се в диапазона 90°–0°.
• Повдигане на прав крак (SLR): Трябва да се извършва без екстензорен лаг.
• През 4–6 седмици започва обучение по слизане и изкачване на стълби.

НМЕС (Невромускулна електрическа стимулация)

• Трябва да продължи, докато индексът на симетрия на крайника на квадрицепса (Limb Symmetry Index) достигне ≥ 80%.

Управление на ставна скованост

В тази фаза често може да се наблюдава скованост и тя обикновено е свързана с:

• Страх от болка (fear avoidance),
• Неспазване на рехабилитацията,
• Допълнителни хирургични процедури, като възстановяване на менискус.

Предпазни мерки:

• Правилен контрол на болката и отока
• Уверяване, че пациентът спазва протокола
• Ако хирургът е препоръчал различен протокол, задължително трябва да се консултирате с хирурга, преди да предприемете действия.

Допълнителни препоръки:

• Продължаване на редовното прилагане на упражненията
• По-чести и напреднали мобилизации на пателата
• Разтягане, като се окачва тежест върху коляното в легнало положение по гръб (weighted supine bag hangs)

Критерии за преминаване към Фаза 3 (8 седмици след операцията)

• Постигане на пълна екстензия на коляното
• Флексия на коляното над 90°

Фаза 3: 8–12 седмици

Цели

1. Поддържане на болката и отока до минимум
2. Пълна екстензия на коляното; флексията да е най-много 15° по-малко от здравата страна
3. Добър квадрицепсен контрол (да може да прави SLR без лаг при ≥20 повторения)
4. Осигуряване на нормален модел на ходене

Патерици

• Продължава WBAT (пълно натоварване до прага на болката).
• Критерии за отказване от патерици:
  • Постигане на нормален модел на ходене
  • Да може безопасно да слиза и изкачва стълби без болка и нестабилност (с редуващи се стъпки, reciprocal stair climbing)

Ортеза

• Когато активният обхват на движение (AROM) на флексията на коляното е ≥110°, хирургът може да счете за необходимо да се премине към функционална ортеза за ПКВ.
• При ходене и дейности със затворена кинетична верига (велосипед, елиптичен тренажор, лег преса, плъзгане по стена, мини клек и др.) може да се използва шарнирна или функционална ортеза за коляно.

Обхват на движение на ставата (ROM)

• Екстензия: Ниско натоварване–дълготрайно (~5 минути) разтягане → подложка под петата (heel prop) или разтягане с тежест (bag hang).
• Флексия: AROM / AAROM упражнения → плъзгане по стена, плъзгане на петата, активно-асистирана флексия в седнало положение (не трябва да се извършва мануална пасивна флексия).
• Колело: Обхватът на движение може да се увеличи с движение напред-назад (rocking-for-range).

Мускулна активация и укрепване

• Серии за квадрицепса (особено се набляга на активирането на vastus lateralis и vastus medialis).
• Упражнения за SLR без лаг.
• Електрическа стимулация → продължава до достигане на Индекс на квадрицепса (QI) ≥80%.
• Плъзгане по стена с два крака или мини клек (като се внимава коляното да не преминава линията на стъпалото).
• Серии за подколенни сухожилия → флексията трябва да се извършва до степен, която пациентът може да толерира.
• Укрепване на областта около тазобедрената става → адукция/абдукция в странично легнало положение, екстензия на тазобедрената става по корем.
• Упражнения за ко-контракция на квадрицепс/подколенни сухожилия в легнало положение по гръб.
• Екстензии на коляното с отворена верига → с прогресивна съпротива.
• Обучение по слизане и изкачване на стълби.
• Аква джогинг (бягане в басейн) → може да започне от 8-ма седмица.

НМЕС (Невромускулна електрическа стимулация)

• Трябва да се поддържа, докато QI ≥80%.

Невромускулен контрол

• Упражнения за прехвърляне на тежест
• Упражнения за препозициониране на ъгъла на ставата

Критерии за преминаване към Фаза 4 (≥12 седмици след операцията)

• Да може да извършва 20 повторения на повдигане на прав крак в пълна екстензия.
• Да е достигнал нормален модел на ходене
• Прекратяване използването на патерици / имобилайзер
• Обхват на движение на ставата: активен дефицит на екстензия ≤5°, активна флексия ≥90°
• Индексът на квадрицепса (QI) да е в диапазона 60–80%

Фаза 4: 12–20 седмици

Цели

1. Пълен обхват на движение при екстензия; флексията да е най-много 10° по-малко от здравия крак
2. Увеличаване на мускулната сила
3. Напредък в упражненията за невромускулна рехабилитация

Обхват на движение на ставата (ROM)

• Ниско натоварване–дълготрайно разтягане (с помощ, ако е необходимо)
• Плъзгане на петата (heel slides) / плъзгане по стена (wall slides)
• Подложка под петата (heel prop) или разтягане с тежест (bag hang) – ко-контракцията и реакцията на болковата рецептори трябва да бъдат сведени до минимум
• Колело → първо движение напред-назад (rocking-for-range), след това педалиране с висока позиция на седалката, като седалката постепенно се спуска с напредване на ROM
• Упражнения за гъвкавост за всички големи мускулни групи

Укрепване на квадрицепса

• Серии за квадрицепса (мини клек / клек до стена)
• Упражнения степ-ъп
• Лег преса, шатъл преса (без скачащи движения)
• Упражнения за екстензия на коляното (с динамометър, машина или торба с тежести)

Укрепване на подколенните сухожилия

• Упражнения за сгъване на подколенните сухожилия (hamstring curl)
• Повдигане на прав крак назад с еластична лента или спортно въже (resistive back SLR)

Укрепване на други мускулни групи 

• Адукция/абдукция на тазобедрената става: SLR в странично легнало положение или с уред
• Повдигане на петите в изправено положение: прогресира от два крака към един
• Преса за прасец с съпротива в седнало положение
• Работа във всички посоки с машина за тазобедрена става (multi-hip machine) (с позициониране на проксималната подложка)
• При плуване само flutter kick (удар с прави крака)

Невромускулно обучение

• Wobble board, rocker board
• Стоене на един крак (със или без оборудване)
• Упражнения със слайд борд

Кардиопулмонални упражнения

• Колело, елиптика, степър (Stairmaster)
• Плуване с flutter kick в басейн (от 12-та седмица)
• След одобрение от хирург и ако са изпълнени следните критерии, може да се започне програма за бягане на равна повърхност (на бягаща пътека или в защитена зона):
  • Индекс на квадрицепса (QI) ≥80%
  • Липса на ставен излив (ефузия)
  • Пълен обхват на движение
• Ако тези критерии не са изпълнени, бягането на равна повърхност трябва да се отложи за Фаза 5.

Критерии за преминаване към Фаза 5 (≥20 седмици след операцията)

• Пълен обхват на движение
• Минимален ставен излив и болка
• Функционална мускулна сила и контрол при ежедневни дейности (QI ≥80%, измерено с LSI)
• Минимум 20 седмици след операцията

Фаза 5: 20–30 седмици

Укрепване и контрол

Цели

1. Поддържане на пълен обхват на движение на ставата (ROM)
2. Да може да бяга без болка и оток
3. Да може да скача без болка, оток или поддаване (giving way)

Укрепване

• Екстензия на коляното с отворена кинетична верига (OKC knee extension)
• Упражнения за клек
• Лег преса
• Сгъване на подколенните сухожилия (hamstring curl)
• Упражнения степ-ъп / степ-даун
• Шатъл преса
• Упражнения със спортно въже (sports cord) с съпротива
• Клекове до стена
• Прогресиране към клекове на един крак

Упражнения за ловкост

• Двукраки скокове → прогресиране към еднокраки скокове, когато се толерират

Невромускулно обучение

• Упражнения с wobble board, rocker board, roller board
• Обучение за пертурбации, тестови системи с асистент, упражнения за баланс на различни повърхности

Кардиопулмонални упражнения

• След одобрение от хирург и ако са изпълнени следните критерии, може да се започне програма за бягане на равна повърхност (на бягаща пътека или в защитена зона):
  • QI ≥80%
  • Само минимален ставен излив (trace effusion)
  • Пълен обхват на движение
• Движения за рязане (cutting) или пивот категорично не трябва да се извършват.
• Може да се използва цялото останало кардиопулмонално оборудване.

Критерии за преминаване към Фаза 6 (≥30 седмици след операцията)

• Да може да бяга без увеличаване на болката и отока
• Да може да изпълнява невромускулни и укрепващи упражнения без затруднения
• Да може да поддържа баланс на един крак за 60 секунди
• Да достигне 50% височина на скок с оперирания крак (хоп тест с ортеза)
• Завършване на функционалните хоп тестове и получаване на одобрение от хирург
• Индекс на квадрицепса (QI) ≥80%

Фаза 6: 30–36 седмици

Тренировки за напреднали

Цели

1. Да може да изпълнява модели на бягане със 75% скорост без затруднения
2. Да може да изпълнява упражнения за скачане без проблеми
3. Постигане на ≥85% от стойностите на здравия крак при хоп тестове
   • Cincinnati хоп тестове:
     • Скок на един крак за разстояние (single-leg hop for distance)
     • Троен скок (triple-hop for distance)
     • Кръстосан скок (crossover hop for distance)
     • 6-метров скок за време (6-meter timed hop)

Укрепване

• Упражнения за клек
• Упражнения за напад (lunge)
• Плиометрични упражнения

Упражнения за ловкост

• Странични стъпки (shuffling)
• Едно/двукраки скокове (hopping)
• Кариока (бягане с кръстосани стъпки)
• Вертикални скокове (vertical jumps)
• Модели на бягане със 50–75% скорост
• Специфични за спортния клон упражнения могат да започнат с 50–75% усилие

Невромускулно обучение

• Упражнения с wobble board, rocker board, roller board
• Обучение за пертурбации, тестови системи с асистент
• Упражнения за баланс на различни повърхности

Кардиопулмонални упражнения

• Тренировки по бягане
• Други кардиопулмонални упражнения

Критерии за преминаване към Фаза 7 (≥36 седмици след операцията)

• Липса на болка или нестабилност по време на максимален вертикален скок
• Постигане на ≥85% от стойностите на здравия крак при хоп тестове
• Да може да бяга с 85% скорост без затруднения
• Резултатът от въпрос #10 на IKDC (Глобална оценка на функцията на коляното) да е ≥8
• Да показва ≥85% функция при функционалните хоп тестове и да получи одобрение от хирург
• Индекс на квадрицепса (QI) да достигне ≥85%

Фаза 7: 36–52 седмици –Връщане към спорт (Return-to-Sport)

Цели

1. Силата на квадрицепса да е ≥90% спрямо здравия крак
2. Постигане на ≥90% успеваемост при хоп тестове спрямо здравия крак
3. Да може да изпълнява специфични за спортния клон тренировки без болка, оток и затруднения

Укрепване

• Упражнения за клек
• Упражнения за напад (lunge)
• Плиометрични упражнения

Специфични за спортния клон дейности

• Програми за интервални тренировки
• Модели на бягане във футбола
• Спринтови упражнения
• Упражнения за смяна на посоката
• Пивот и drive-in упражнения в баскетбола
• Удар и подаване (kicking) във футбола
• Смач (spiking) във волейбола
• Технически/биомеханичен анализ: трябва да се извършва заедно с треньора и екипа по спортна медицина

Оценка за връщане към спорт 

• Тест за баланс: Да може да стои на един крак за 60 секунди (за двата крака, без контакт със земята)
• Клек на един крак: Да може да слиза до 60° флексия; без вътрешна ротация в тазобедрената става или валгус на коляното
• Хоп тестове: ≥95% от здравия крак при скок на един крак за разстояние
• Индекс на квадрицепса (QI): ≥90%

Критерии за връщане към отборни тренировки

• Липса на функционални оплаквания
• Увереност при бягане на пълна скорост, смяна на посоката и скачане
• Постигане на ≥90% от здравия крак при хоп тестове
• Индекс на квадрицепса (QI) ≥90%
• Резултатът от въпрос #10 на IKDC (Глобална оценка на функцията на коляното) да е ≥9
• Дадено одобрение за връщане към спорт от опериращия хирург

Често задавани въпроси (ЧЗВ) относно операцията за възстановяване на предна кръстосана връзка