Артроскопическая операция Remplissage при вывихе плеча

Одной из проблем, вызывающих рецидивирующую нестабильность после вывиха плеча, являются депрессионные повреждения, развивающиеся на головке плечевой кости. При переднем вывихе плеча головка плечевой кости ударяется об передний край суставной впадины, вызывая повреждение как в самой впадине, так и в заднелатеральной части головки. Эта депрессия называется повреждением Хилла-Сакса. Если это повреждение обширное и увеличивает риск рецидива вывиха, только восстановления суставной губы (операции Банкарта) недостаточно. В таких случаях на помощь приходит дополнительная артроскопическая техника, называемая ремплиссажем, которая заполняет дефект мягкими тканями.

Зачем выполняется ремплиссаж?

При передних вывихах плеча головка плечевой кости ударяется об передний край суставной впадины и вызывает два типа повреждений:

• Повреждение Банкарта в передненижней части суставной впадины
• Компрессионный дефект в заднелатеральной части головки плечевой кости

Эта депрессия называется повреждением Хилла-Сакса и может быть представлена как вмятина, оставленная на мяче для пинг-понга.

В некоторых случаях эта депрессия может быть глубокой и широкой. Если это игнорируется и выполняется только операция Банкарта, плечо может снова вывихнуться. Во многих неудачных операциях по стабилизации плеча причина заключается в том, что повреждение Хилла-Сакса не было устранено. В таких случаях применяется техника ремплиссажа, целью которой является заполнение депрессии мягкими тканями.

Что такое ремплиссаж при операции по поводу вывиха плеча?

Слово «remplissage» пришло из французского языка и означает «заполнять». С помощью этой техники депрессия (повреждение Хилла-Сакса) на головке плечевой кости заполняется, предотвращая повторный вывих плеча.

Когда необходима операция ремплиссаж?

Техника ремплиссажа применяется не при каждом вывихе плеча. Однако в некоторых специфических случаях она необходима для предотвращения повторного вывиха плеча. Она особенно предпочтительна в следующих ситуациях:

• При наличии обширного повреждения Хилла-Сакса (глубокой депрессии на головке плечевой кости)
• Если депрессия соответствует суставной впадине и создает риск зацепления (off-track повреждение)
• При наличии костной потери в суставной впадине (нарушен передне-задний баланс)
• Если одной артроскопической операции Банкарта будет недостаточно
• У пациентов с анамнезом рецидивирующих вывихов и структурными проблемами в плече

Эти критерии определяются хирургом на основе диагностических изображений и артроскопической оценки. Во время операции, если депрессия на головке плечевой кости имеет высокий риск зацепления с суставной впадиной, хирург выполняет ремплиссаж в качестве дополнительной процедуры.

Что означают повреждения «on-track» и «off-track» при вывихе плеча?

Представьте суставную впадину как шину, а депрессию на головке плечевой кости — как выбоину на дороге. Если выбоина небольшая, шина в нее не проваливается. Но если выбоина большая или шина меньше (т.е. имеется потеря костной ткани), шина провалится в выбоину и застрянет. В этом случае плечо может снова вывихнуться.

В медицинской терминологии это называется off-track повреждением. В таком случае одного восстановления суставной губы недостаточно. Чтобы шина не проваливалась в выбоину, выбоину необходимо заполнить. Этот процесс «заполнения» и есть техника ремплиссажа.

• On-Track повреждение: Депрессия Хилла-Сакса не соприкасается с краем суставной впадины. Одной операции Банкарта может быть достаточно.
• Off-Track повреждение: Повреждение Хилла-Сакса зацепляется за край суставной впадины во время движения плеча. В этом случае к операции Банкарта необходимо добавить ремплиссаж.

Как выполняется операция ремплиссаж?

Ремплиссаж — это артроскопическая (минимально инвазивная) операция, которая обычно выполняется в той же сессии, что и операция Банкарта. Дополнительный разрез не требуется; используются уже существующие артроскопические порты.

• После завершения операции Банкарта повреждение Хилла-Сакса на головке плечевой кости оценивается с помощью артроскопической камеры.
• Область повреждения очищается специальными инструментами через задний порт.
• В эту область устанавливается специальный анкер с нитями.
• Нити проводятся через сухожилие подостной мышцы и заднюю капсулу.
• Швы завязываются с использованием «парашютной техники». Депрессия заполняется мягкими тканями.

В результате депрессия на головке плечевой кости функционально перемещается за пределы сустава. Устраняется риск зацепления с краем суставной впадины, и риск повторного вывиха значительно снижается.

Преимущества техники ремплиссажа

• Перемещает повреждение Хилла-Сакса внесуставно, предотвращая зацепление
• Снижает риск повторного вывиха при off-track повреждениях
• Выполняется артроскопически; не требует дополнительного разреза
• Сохраняет функцию вращательной манжеты; хотя используется сухожилие подостной мышцы, значительная потеря внешней ротации встречается редко
• Может быть скомбинирован с операцией Банкарта в той же хирургической сессии

Восстановление после операции ремплиссажа

Поскольку ремплиссаж обычно выполняется вместе с операцией Банкарта, процесс восстановления идентичен. Сам по себе ремплиссаж не удлиняет период восстановления.

• Первые 3–4 недели: Рука иммобилизуется с помощью повязки (ортеза). Выполняются пассивные и ассистированные упражнения.
• 4–6 недели: Начинаются активные движения и упражнения на укрепление.
• 8–12 недели: Выполняются функциональные упражнения и подготовка к спортивным нагрузкам.
• Через 3 месяца: Возможно возвращение к повседневной деятельности. Контактные виды спорта обычно разрешаются через 4–6 месяцев.

Примечание: Поскольку во время ремплиссажа используется сухожилие подостной мышцы, у некоторых пациентов может наблюдаться небольшое ограничение внешней ротации, но это редко приводит к функциональным ограничениям.

Часто задаваемые вопросы (FAQ) о ремплиссаже при операции по поводу вывиха плеча

Заключение

Ремплиссаж — это эффективная дополнительная процедура для пациентов с off-track повреждениями Хилла-Сакса. В сочетании с операцией Банкарта он значительно снижает риск повторного вывиха. Решение всегда должно приниматься специалистом-ортопедом после детальной оценки.